TEDAVİSİ
İNFERTİLİTEDE TEDAVİYE GÖRE AYIRICI TANI
TEDAVİ EDİLEBİLİR HASTALIKLAR
Varikosel
Obstrüksiyonlar (Konkenital veya akiz)
İnfeksiyon
Ejekülatuar disfonksiyon
Hipogonadotropik hipogonadizm
İmmunolojik problemler
Hiperprolaktinemi
POTANSİYEL TEDAVİ EDİLEBİLİR HASTALIKLAR
İdiopatik
Kriptorşidi (İnmemiş testis: Retantio testis)
Vasal agenezis
Gonadotoxinler (ilaçlar – radyasyon)
TEDAVİSİ MÜMKÜN OLMAYAN HASTALIKLAR
Bilateral anorşi
Germinal cell aplasisi
Primer testiküler yetmezlik
Kromosomal anomaliler
İmmotil silia sendromu
(bu gruptaki bazı hastalıklarda ICSI (tüp bebek) ile başarılı olunabilmektedir!)
- Ampirik Medikal Tedavi:
Burada sebebe yönelik olmadan ezbere deneme yanılma usulüyle ilaç tedavisi verilir.
Klomifen Sitrat: Hipotalamus ve hipofizde östrojen reseptörlerini bağlayarak antiöstrojen etki gösterir. Böylece östrojen azalır ve FSH , LH , GnRH artar. Bunların artışı testosteronu arttırır. Düşük sperm sayısında verilebilir. Doz 12.5-50 mg/d devamlı veya her ayın 5 günü bırakılacaktır.
Tamoxifen: Antiöstrojeniktir.10-15 mg günde 2 kez 3-6 ay verilir
Kallikreinler: Spermatogenezde stimulasyon, sperm motilitesinde induksiyon, sağlayarak spermin kadın üreme sisteminde ilerlemesini sağlar. Kallikrein pankreatik bir enzimdir ve kinin salar. Sperm motilitesini arttırır, testis kan akımını arttırır, sertoli hücrelerini stimule eder. %38 oranında gebelik vardır.
Antioksidan Tedavi İnfertil erkeklerin %40 ında serbest oksijen radikalleri artmış bulunmuş. Bunlar sperm membranında reaksiyon yapar. Vitamin E ve Glutation verilir.
- Cerrahi Tedavi:
Varikosel: Retroperitoneal, inguinal, subinguinal olarak varisleşmiş spermatik venlerin ligasyonu (bağlanması) yapılır. Ayrıca bu işlem perkütan embolizasyon ve laparoskopik de yapılır. Amaç venlerde geriye kan akımını yok etmektir. Gebelik oranları ortalama: %35’dir.
Vazovazostomi: Vazektomiden geri dönenlerin dışında enfeksiyon, travma, deformite, durumlarında da vazovazostomi yapılır. Burada iki tabakalı bir anastomoz yapılır. %95 oranında vazovazostomi sonrası sperm ejekülatta saptanır.
Ejekulatur Kanalın endoskopik Rezeksiyonu: Ejekulatur Kanal Ostruksiyonu Azospermik hastaların % 5 inde görülür. 2 ml altında ejakulatı olan ve fruktozu olan hastada düşünülmelidir. Beklenen gebelik oranı %20-30 dur. Komplikasyon oranı ise %20 dir.
Elektro Ejakulasyon: Spinal kord yaralanmasında pelvik sempatik sinir yaralanmasına bağlı emisyon ve ejakulasyon yetmezliği olur. Bu yüzden rectal elektroprobe ile reflex ejakulasyon sağlanır. Bu hastalarda retrograda ejkulasyon olabilir.
Sperm Aspirayonu: Duktal sistemi olmayanlarda ve sperm motilitesi bozuk olanlarda endikedir. Mikrocerrahi kullanarak aspire edilen spermler IVF de kullanılır.
- Yardımcı Üreme Teknikleri (assisted reproductive techniques):
Moleküler biyoloji, immunoloji, genetik gibi bilim dallarındaki ilerlemelerle bundan 10-15 yıl öncesine kadar gebe kalmasına imkansız gözüyle bakılan kadınlarda günümüzde rahatlıkla gebelik oluşturulabilmektedir.
IUI (Intra uterin İnseminasyon): Suni döllenme: Aşılama:
Burada erkekten alınan menideki spermler yıkanır ve bazı özel kuvvetlendirici ajanlarla karıştırılıp tekrar uterusa yerleştirilmektedir. (Servix by – pass edilir) Primer endikasyon kadınlardaki servikal faktörlerdir. Ayrıca erkek faktörlerinden immunolojik infertilitede veya açıklanamayan infertilite durumlarında uygulanabilir. Ejakulatta en azından 5 – 40 milyon motil sperm varlığı gerekmektedir. Gebelik oranları %8-16 arasındadır.
* Donör inseminasyon: Türkiyede yasaktır!!! Sperm bankasından alınan kişinin eşi dışındaki bir erkeğe ait olan sperm alınarak yapılan aşılama veya tüp bebek tekniklerini kapsar.
IVF (İnvitro fertilizasyon) veya IVF-ET (İnvitro fertilizasyon – embriyo transfer)
Kadın faktörü veya açıklanamayan infertilitelere çare olarak yapılmaktadır. Bu uygulamada kadında ovulasyon induksiyonu (yumurtlamayı sağlayan ilaçlar verilmesi) ile overlerde olgun foliküller oluşturulur. Daha sonra bu olgun foliküller çeşitli yöntemlerle kadın vücudundan alınarak laboratuar ortamında erkekten masturbasyon yoluyla alınan spermlerle yanyana getirilir. Semende en az 100.000 – 200.000 sperm olması gereklidir. Belli bir süre sonra spermlerden bazıları oositleri (yumurta hücresini) döller. Döllenme olursa embriyolardan bazıları uterusa konulur. Çoğul gebelik ihtimali yüksektir.
GIFT (Gamet intrafallopian transfer): Burada yumurta laparoskopik olarak alınıp spermle birleştirildikten sonra laparoskop yardımıyla fallopun içine enjekte edilir. Fertilizasyonun invivo oluşması sağlanır. Dezavantajı fertilizasyonun olup olmadığının bilinememesidir. Son zamanlarda IVF prensipleriyle GIFT prensiplerini birleştiren PROST (pronuclear stage tubal transfer), ZIFT (zygote intrafallopian transfer), TET (tubal embriyo transfer) ve TEST (tubal embriyo stage transfer) gibi metodlar ortaya atılmıştır. Burada amaç invitro fertilizasyon olup çok erken safhalarda fallop içine verilmesidir. Ana kaide en az bir adet sağlam fallop tübünün olmasıdır.
MICROMANÜPİLASYON: (TÜP BEBEK)
Standart tekniklerle fertilizasyon oluşturulamıyorsa veya çok az sayıda veya kalitesi yetersiz sperm varsa bu tekniklerden biri kullanılır.
Yumurtanın etrafındaki zar olan Zona pellucida sperm penetrasyonu (girişi) için en önemli engellerden biridir. Bütün mikromanüpilasyon teknikleri bu engeli by – pass etme prensibine dayanır.
- Zonal drilling: Asidik bir solüsyon kullanılarak delmeye çalışılır.
- PZD: Partial zona dissection : Mekanik olarak zona kesilir.
- SZI: Subzonal sperm injektion:
- ICSI: Intracytoplasmic sperm microinjection: Ooplasm içine spermin microinjeksiyonu:
Burada 1 tek sperm bile yeterlidir. Tek bir sperm yumurta hücresi içine mikroskopik tekniklerle itilir. Siklus başına gebelik oranı % 30’lar civarındadır.
Standart tüm tekniklerin uygulanması sonrasında başarı sağlanamayan vakalarda son çare olarak uygulanması etik olanıdır. Oldukça pahallı ve manevi olarak zahmetli bir tekniktir. Bu konuda yetkin merkezlerde bir ekip anlayışında (jinekolog – ürolog – embriolog vs) yapılmalıdır.
TESE / MİCRO TESA / MESA / PESA:
Bu yöntemlerin hepsinde tüp bebek işlemi öncesinde spermi hiç olmayan (azospermik) veya çok az olan (ağır oligospermik) erkeklere lokal veya genel anestezi altında işlem testislere veya epididimlere cerrahi müdahale yapılıp canlı sperm aranır. Operasyon esnasında canlı sperm elde edilirse ya aynı anda eşine kullanılır veya daha sonradan kullanılmak üzere spermler dondurularak saklanır. (sperm freezing)