Böbrek – Üreter – Mesane Taşları

Böbrek, Üreter, Mesane Taşları

Klinisyen olarak biz taş hastalığının tanı ve etkili tedavisiyle ilgileniriz. Fakat taş oluşumunun tekrarını (nüksünü) azaltmaya yönelik medikal tedavi ve hayat tarzı değişikliklerini sağlayacak metabolik araştırma (evalüasyon) da en az taş tedavisi kadar önemlidir. Böyle bir takip yapılmadan ve medikal tedavi uygulanmadan 5 yıllık taş nüksü %50 civarındadır.

İdrarın içinde sıvı kısım ve bu sıvının içinde erimiş halde bulunan bazı kristal ve organik maddeler mevcuttur. Normalde bu kristal vb. maddelerin idrardaki oranları arttığı (süpersatüre oldukları) takdirde eriyebilirliliğini yitirip taş oluşumuna yol açarlar.

Supersaturasyon idrar pH’sı, iyonik güç, solüt konsantrasyonu ve kompleks yapabilme özelliklerine bağlıdır. İdrardaki maddelerin çözünürlükleri değişik fizyolojik durumlarda dramatik olarak değişebilir. Sabah ilk idrar nispeten olarak asidik iken, yemeklerden sonra alkali idrar olması gibi.

TAŞ OLUŞUM MEKANİZMALARI

SERBEST PARTİKÜL TEORİSİ :

Pek desteklenmez. Distal tüp ve kollektör tüplerde kristal kitlesi oturur ve büyür.

SABİT PARTİKÜL TEORİSİ :

Kristaller, tüp hücrelerinin içine veya cıdarına yapışır ve orada taş oluşana kadar büyür.

KRİSTAL FORMASYONUNU MODİFİYE EDEN AJANLAR TEORİSİ :

İNHİBİTÖRLER :

İdrarda taş oluşumunu önleyen maddelere verilen addır.

Mg, sitrat, pirofosfat, asidik glikoprotein (nefrokalsin), alanin, Glikoz amino glikan (GAG)

KOMPLEXÖRLER :

Kalsiyum (Ca) ile bağlanarak daha soluble (erir) bileşenler oluşturup taş oluşmasını engellerler.

Fosfat, Sitrat, Sülfat, Mg (Mg ve sitrat hem inhibitör hemde komplexördür)

PROMOTERLAR Taş oluşumuna meyil hazırlayan ajanlar:

THM (Tamm – Horsfall Proteini = Üromukoid = Matrix + %3 Siyalik asid), GAG (glikoz amino glikan), Matrix (bir nevi protein).

HOMOJEN NÜKLEASYON :

İdrarda bulunan kristallerden sadece bir cinsinin süpersatürasyonu sonucunda saf taş oluşturmasıdır.

HETEROJEN NÜKLEASYON :

Doku, matrix, protein veya diğer kristallerin üzerine başka cins kristallerin çökmesi sonucu oluşan taşlardır. Heterojen nükleasyon için gerekli süpersatürasyon konsantrasyonu homojen nükleasyon için gerekenden daha azdır. (örnek: Kalsiyum fosfat (CaPO4) ve Ürik asid taşları, Ca Oxalat taşları için heterojen nükleasyon odağı oluşturabilirler.)

NÜKLEASYON TEORİSİ :

Nükleasyon teorisi, idrar taşlarının aşırı doygun idrardaki yabancı cisim ve kristallerden oluştuğunu ileri sürer. Fakat aşırı idrar çıkartan veya dehidratasyonda (susuz kalan ) olan hastalarda her zaman taş oluşmaz. Ayrıca taş oluşturanların 24 saatlik idrarları ve taş oluşturan iyon yoğunlukları açısından tamamen normaldir.

KRİSTAL İNHİBİSYON TEORİSİ :

Magnezyum (Mg), sitrat, pirofosfat, asidik glikoprotein (nefrokalsin), alanin, Glikoz amino glikan (GAG) gibi taş oluşum inhibitörlerini yokluğu veya düşük yoğunlukta bulunması nedeniyle taş oluştuğunu ileri sürer. Bu inhibitörlerden yoksun çoğu kişide hiçbir zaman taş oluşmadığı ve bu inhibitörlerden bol miktarda bulunan kişilerde de çelişkili biçimde taş oluşabildiğinden teorinin mutlak geçerliliği yoktur.

ÜRİNER İYONLAR

1. Kalsiyum (Ca): Üriner kristallerde varolan başlıca iyondur. Kan (Plazma) böbreklerden süzülen Ca’un %95’den fazlası kana tekrar geri emilir. %2 ’den azı idrarla atılır. Ca’un erir halde kalmasını sağlayan etmenler sitrat, fosfat ve sülfatla kompleks oluşturma yeteneğidir. Monosodyum üratlarda artış ve idrar pH azalması bu kompleks oluşturma yeteneğini bozar ve kristal kümeleşmesini teşvik eder. İdrarda 4 mg / kg / günden fazla Ca atılması (250 – 300 mg / gün) = HİPERCALSİÜRİ anlamına gelir.

2. Okzalat: %10 –15 ’i diyetten idrara geçer. Kalın barsağa giren okzalat bakteriyel çözünmeye uğrar. İnce barsaktan emilen okzalat metabolize olmaz proksimal tübüllerden atılır. Barsak lümeninde Ca’un varlığı emilen okzalat miktarını etkiler. İdrardaki okzalatın kontrolü Ca-Okzalat oluşumunda önemli rol oynar. İdrardaki Mg ve Na okzalatla kompleks oluşturabilir. Normalde günde 20-45 mg okzalat idrarla atılır. İdrar okzalat düzeyindeki küçük değişiklikler Ca-okzalatın aşırı doygunluğunu belirgin şekilde etkiler. Okzalatın belli başlı öncüleri glisin ve askorbik asittir. Özellikle enflamatuar barsak hastalığı, ince barsakların rezeksiyonunda (ameliyatla alındığı durumlarda) hiperokzalüri gelişebilir. Bu hastalarda %5-10’unda böbrek taşları gelişir.

3. Fosfat (PO4): Fosfat önemli bir tampon maddedir ve idrardaki Ca’la kompleks oluşturur. Kalsiyum Fosfat (CaPO4 ) ve Magnezyum Amonyum Fosfat (MgNH4PO4) taşlarının anahtar bileşenidir. Normal yetişkinlerdeki üriner fosfat atılımı diyetteki ( et, süt, sebze ) fosfat miktarına bağlıdır. Glomerülden filtre edilen (atılan ) PO4, proksimal tübülden geriye emilir. Paratiroid bezinin salgıladığı hormon (PTH) bu emilimi inhibe eder (azaltır) . Bu sebeple Hiperparatiroidi hastalarında çok sık taş olur. Normalde idrarla 500 – 1100 mg / gün fosfat atılır.

4. Ürik Asid: Ürik asid özel bir protein (pürin) metabolizmasının bir yan ürünüdür. pH 5.5 in altında ürik asid miktarı artar. Filtre edilen ürik asidin %10’u idrara geçer. Pürin metabolizmasındaki defektler ürik asid taşı oluşumuna neden olabilir. Saf ürik asid kristalleri ve taşları radyoopak olmayan taşlardır ve direkt üriner sistem grafilerinde (DÜSG’de) görülemeyebilir. Bazı ürik asid taşları Ca birikimi nedeniyle radyoopak olabilir. Normalde 800 mg / gün den az atılması gerekir.

5. Sodyum (Na): İdrar yolu taşlarının çoğunda ana bileşenlerden biri olmamasına rağmen, Na; Ca kristalizasyonunda önemli bir rol oynar. Na; kristal gelişimi ve kümeleşmesini teşvik eder. Na; Ca un proximal ve distal tüpten reabsorbsiyonunu (geri emillimini) azaltır. Diyette yüksek Na alımı (tuz ) idrarda Ca atılımını arttırır, idrar pH’sını ve idrarla sitrat atılımını azaltır. Böylece idrarın Ca okzalat kristallerinin kümeleşmesini inhibe etme yeteneği bozulur. Tersine diyette Na’un azaltılması nefrolithiazis (taş) olgularının azalmasına yol açar.

6. Sitrat: En önemli inhibitör ajandır. Normalde günde 450 – 800 mg kadar idrarla tılır. 400 mg / gün den az atılması ürolitiazis için risktir. = HİPOSİTRATÜRİ Herhangibir nedenle intracellüler (hücre içi) metabolik asidozis gelişirse (Hipo potasemi – Hipomagnezemi – açlık – asidik diet – Kronik diyare) ortaya çıkacak sitrat eksikliği sık olarak taş oluşumuna neden olur. Androjenler sitratı azaltırlar. Östrojen sitrat atılımını hızlandırır ve kadınlarda hamilelikte taş oluşumu sıklığını azaltır.

7. Magnezyum (Mg): Diyette Mg eksikliği, artmış idrar yolu taş ensidansı ile birliktedir. Mg, struvit taşlarının bileşiminde bulunur. Deneysel olarak diyette Mg eksikliği, Ca-okzalat taşı oluşumunda artma ve Ca okzalat kristalleşmesiyle ilişkilidir. Mg’un etki mekanizması tam bilinmemektedir ve normal kişilerde yapılan Mg takviyesi taş oluşumuna karşı korumaz. Günlük Mg atılımı 60 mEq nin üzerinde olmalıdır.

TAŞ TİPLERİ

KİMYASAL YAPILARINA GÖRE

CaOxalat (monohidrat = whewellite sert taş, dihidrat = weddellite yumuşak taş; ph dan etkilenmeyen taşlar)

CaFosfat (en sert taştır; hidroxiapatit, carbonat apatit, amorfkalsiyumfosfat = brushite; alkalen pH da çökme eğilimindedir)

Strüvit (Mg – Amonyum – Fosfat; alkalen pH da çöker)

Ürik asid (asidik pH da çöker)

Sistin (asidik pH da çöker)

Xantin (asidik ph da çöker)

RADYOOPASİTELERİNE GÖRE TAŞLAR (direkt röntgende görülebilirlilikleri)

CaFosfat – CaOxalat – Strüvit (radyoopakt)

Sistin (semiopakt)

Ürik asid – xantin (non opakt)

KALSİYUM TAŞLARI

Böbreğin toplayıcı sisteminde Ca oturması (kalsifikasyonların oluşması ve birikmesi) sonucu nefrolithiazis (böbrek taşı) ortaya çıkar. Tüm idrar yolu taşlarının %80- 85’i Ca içerir. Ca taşları idrar Ca artışı, idrar ürik asid artışı, idrar okzalat artışı ve idrar sitratının azalmasına bağlıdır.

Diette; Ca – Na – Protein – Sülfat – Karbonhidrat – Rafine şeker arttıkça veya Fosfor azaldıkça: idrar Ca‘u ARTAR

Diette; Fosfat – lifsel gıdalar (Fitat ve Fiberler arttıkça); idrar Ca‘ u AZALIR .

İLAÇLAR :

Bazı ilaçlar idrarla Ca atılımını arttırıp taş oluşumuna neden olurken, bazıları da idrarla Ca atılımını azaltıp taş oluşumunu önlerler.

Tiazidler (tansiyon düşürücü ilaç) : Tubuler reabsorbsiyonu arttırarak idrar Ca unu azaltırlar.

Loop Diüretikleri (bazı tansiyon düşürücüler): Tubuler reabsorbsiyonu azaltarak idrar Ca unu arttırırlar.

Sellüloz Fosfat : Barsakta Ca u bağlar ve emilimini azaltır; beraberinde düşük Na lu diet ve düşük oxalatlı diet vermek gerekir: idrar Ca unu ve Mg u azaltır. Mg takviyesinde fayda vardır. Thiazidlerin de etkisini arttırırlar.

Alkalizan ajanlar : Sitrat tuzları: metabolik asidozisi düzelterek idrar Ca umunu düşürürler.

CA İÇERMEYEN TAŞLAR

Struvite:

Strüvit taşları MgNH4PO4 oluşur. Çoğunlukla kadınlarda oluşur ve hızla nükseder. Genellikle renal staghorn kalkül ( geyik boynuzu ) şeklinde presente olur, nadiren üreteral taş oluşturur.

Sitrüvit taşları üre parçalayan organizmalarla ( proteus, pseudomanas, providencia , klebsialla, stafilokok, mycoplazma ) oluşan enfeksiyon taşlarıdır. Üreyi parçalayan organizmalar yüksek NH4 konsantrasyonuna ve alkali üriner pH’ya (>7) neden olur.

Ürik Asid:

Ürik Asid taşları tüm üriner kalküllerin %5’den azını oluşturur ve genellikle erkeklerde gut, myeloproliferatif hast., hızlı kilo kaybı, sitotoksik ilaçlarla tedavi edilen malign durumlarda Ürik Asid taşı insidansı yüksektir. Ürik Asid taşı olanların çoğunda hiperürisemi bulunmaz. Ürik Asid seviyelerinin yüksekliği genellikle dehidratasyon ve aşırı pürin alımına bağlıdır. Ürik asid taşlarının bilinen hiçbir inhibitörü yoktur.

Tedavide idrar volüm > 2 lt / gün ve idrar pH >6 olacak şekilde ayarlanır. Diyetteki pürin azalması ve allopurinol tedavisi ürikasid ekskresyonunu azaltır. Alkalinizasyon, Potasyum sitrat kalkülün çözünmesini sağlar ve taşın yüzey alanına bağımlıdır. Litotripsi sonrası taş fragmanlarının yüzeyi artar ve daha hızlı bir şekilde çözünür.

Tedavide pH en fazla 7’ye çıkmalı daha fazla olursa bu defada CaPO4 taşları oluşum riski başlar !!!

GUT hastalarının tedavisinde sadece üricosürik ilaçlar verilirse ve idrar alkalinize edilmezse ürik asid taşı oluşumu artar dikkat !!!

İDRAR YOLLARI TAŞLARINDA BULGU VE BELİRTİLER

A- AĞRI

Böbrek ve idrar yollarının taş sancısına renal kolik adı verilir. Kolik ağrılarının özelliği çok şiddetli olması ve bir süre sonra azalması ancak yine bir süre sonra tekrarlamasıdır. Burada oluşan ağrının sebebi önündeki taş engeline karşı çalışan böbrekte idrar rahat boşaltılamadığında birikir bu da böbreğin şişmesine yol açar. İşte böbrek taşlarında ağrı demek böbrek şişmiş gerilmiş demektir. (Renal kalkülü olan hastalar da ağrı üriner obstrüksiyona bağlıdır.)

Ağrının şiddeti ve lokalizasyonu taşın büyüklüğüne, lokalizasyonuna, obstrüksiyonun derecesine, bireysel anatomik farklılıklara (extrarenal – intrarenal pelvis gibi) bağlı olarak değişir. Taşın büyüklüğü semptomların şiddetiyle korelasyon göstermez. Ağrı sıklıkla aniden başlar, şiddetlidir ve hasta ağrıyı azaltmak için çeşitli postürler alır.

RENAL KOLİK – TAŞ LOKALİZASYONUNA GÖRE

1. Böbrek Kaliks:

Genellikle obstrüksiyon (tıkanma) yapmayan taşlar, aralıklı obstrüksiyona bağlı olarak aralıklarla künt sırt ağrısı şeklinde başvururlar. Sıklıkla küçük taşlardır ve spontan (kendiliğinden) düşme eğilimindedir.

2. Böbrek Pelvis:

1 cm’den büyük renal pelvis taşları üretere geçişte tıkanmaya neden olacağı için şiddetli ağrı oluşturur. Ağrı böğür (flank) bölgesine (KVA – Kosto Vertebral Açı) ve aynı taraf üst abdomene (karın) yayılır.

3.Üst ve Ora Üreter:

Üst ve orta bölüm üreter taşları KVA’da ve flank bölgede şiddetli ve keskin ağrıya neden olur. Taş eğer üreterden aşağıya doğru ilerliyorsa ve intermittan obstrüksiyona (aralıklı tıkanma) neden oluyorsa ağrı daha şiddetli ve intermittandır. Eğer taş bir yerde takılı kalıp parsiyel (kısmi) obstrüksiyon yapıyorsa daha az ağrıya neden olabilir. Üst üreter Taşları lomber (bel) bölge ve flank’e yayılan ağrıya neden olurken, orta bölüm taşları karnın orta ve alt bölümünde ağrıya yol açar.

4. Distal (alt) Üreter:

Alt üreter taşları erkekte testise ve kasığa, kadında genital organın dış dudaklarına (labia majora) yansıyan ağrıya neden olur.

5. İntralüminal (mesaneni içinde seyreden üreter kısmı): Üreterdeki taşlar sistit, prostatit, üretrit, penis ucunda ağrı, frequency, urgency, dizüri, strangüri veya gross hematüri gibi sistizm semptomlarına yol açarak bu organların hastalıklarını taklit edebilir.

B- HEMATÜRİ (kanlı idrar yapma)

Hastalar genellikle ağrıya eşlik eden intermittan gross hematüri veya arasıra çay renginde idrarla (eski kanama) başvururlar. Çoğu hastada en azında mikroskopik hematüri oluşur.

C- ENFEKSİYON

MgNH4PO4 taşları demek infeksiyon taşları demektir. Proteus, pseudomonas, providencia, klebsiella ve sta. Enf’la birliktedir. Bütün taşlar obstruksiyon ve staza ikincil olarak enfeksiyonla birlikte olabilirler. İdrar Kültüründeki mikroba karşı spesifik antibiotikler yapılacak elektif işlemlerden önce verilmelidir.

DEĞERLENDİRME

1. Ayırıcı Tanı

Akut apandisit, ektopik gebelik, over patolojileri, barsaklardaki divertiküler hastalıklar, barsak tıkanmaları, safra kesesi taşı, peptik ülser, akut renal arter embolisi, abdominal aort anevrizması gibi akut batın denilen acil tabloya yol açan durumlarda ayırıcı tanı yapılmalıdır. Muayeneyle peritoneal bulgular değerlendirilmelidir.

1. Hikaye

Ağrının başlangıcı, karakteri, yayılımı ağrıyı arttıran ve azaltan aktiviteler, beraberinde olan bulantı kusma ve kanama ve benzer ağrı hikayesi sorgulanmalıdır. Daha önce taşı olanlarda benzer şekilde ağrı hikayesi vardır.

1. Risk Faktörleri
2. Kristaller:

Taş oluşturanlar, özellikle Ca oxalat taşı olanlarda idrarda daha fazla Ca okzalat kristali atarlar ve bu kristaller normalden daha büyüktür. Taş oluşum oranı, büyük kristalleri ve kristal kümelerinin yüzdesiyle orantılıdır. İdrar örnekleri taze olmalı sentrifüje edilmeli ve hemen incelenmelidir. İdrarda; Sistin ve strüvit kristallerinin bulunması anormaldir ve ileri araştırma gerektirir. Diğer kristaller normal idrar analizİnde bulunur.

2. Sosyoekonomik Faktörler:

Endüstriyel ülkelerde renal taş hastalığına daha sık rastlanır.

3. Diyet:

Doymuş, doymamış yağ asidleri, hayvansal proteinler artıp; lifler, sebze proteini ve rafine edilmemiş karbonhidrat taş insidansını azaltabilir.

4. Meslek:

Dehidratasyona (susuz kalmaya) neden olabilen yüksek ısıda çalışanlarda ve fiziksel aktivitesi az olan işlerde çalışanlarda insidans artar.

5. İklim:

Sıcak iklim; özellikle Ürik asid taş insidansını (ihtimalini) artıran dehidratasyona yol açabilir. Sıcak iklim aynı zamanda insanları daha fazla morötesi ışına maruz kalma ve vitD3 artışışına yol açar. Bu da barsaklardan Ca emilimini arttırır.

6. Aile Öyküsü:

Ailesinde taş öyküsü olanlarda üriner taş insidansı artar. Aile öyküsü bulunanlarda insidans olmayanlara göre 2 kat fazladır.

7. İlaç:

Anti hipertansif (triamteren) , Antasid (silika içeren), Karbonik anhidraz inhibitörleri kullananlarda taş oluşma ihtimali artar.

Fizik Muayene:

Renal kolikte ağrı şiddetlidir ve hasta postür (pozisyon) değiştirerek ağrıyı azaltmaya çalışır. Sistemik bulgular taşikardi (nabız sayısında artma), terleme ve bulantıdır. Bel bölgesine yapılan darbe şeklindeki muayenede çok şiddetli ağrı oluşur.

Tam idrar tahlilinde;

makroskopik (gözle görülür) veya mikroskopik hematüri (kanama), infeksiyona ait bulgu olan lökositlerde artma ve halk arasında kum olarak söylenen kristallere rastlanabilir.

Radyoloji:

Taş veya benzeri şikayetle gelen her hastaya idrar tahlili yaptırdıktan sonra ilk olarak direkt üriner sistem grafisi (DUS) çekilmeli ve ayırıcı tanıyı da dikkate alarak tüm batın ultrasonografisi (US) yapılmalıdır.

Yukarıda da belirttiğimiz gibi taşların % 85’i Ca içerdikleri için direkt filmlerde görülebilirler. Böbreğin durumunu genişleme olup olmadığını vs.yide görebilmek için US de yapılmalıdır.

Bu iki tetkikle tam tanı konulamıyorsa; boyalı maddeleri damardan vererek çekilen Ürografi (IVP) veya boyalı veya boyasız Bilgisayarlı Tomografi (CT) den faydalanılır.

TEDAVİ

GÖZLEM VE YARDIMCI AJANLAR

Üreter taşlarının çoğu kendiliğinden (spontan) düşer ve bir girişim gerektirmez.

Kendiliğinden düşme taşın büyüklüğüne, şekline lokalizasyonuna ve eşlik eden üreter ödemine bağlıdır.

4 – 5 mm. üreter taşının kendiliğinden düşme olasılığı % 40 – 50 dir. 6 mm. den büyük taşların spontan düşme olasılığı % 5 den azdır.

Düşen taşların çoğunluğu semptomları başlamasından sonra 6 hafta içinde düşer.

Distal üreter taşları belirti verdiği anda % 50, orta ve proksimal üreter taşları % 5 ve % 10 oranında düşme şansına sahiptir.

İşte bu gözlem aşamasında hastaların bol hareket etmeleri ve bol su içmeleri ( en az günde 3 litre sıvı ) gerekmektedir !!!

Bu esnada ağrı olursa sıcak tatbikatın çok faydası vardır. Termofor (buyot) denilen plastik torbalar içine sıcak su koyup ağrıyan bölgeye tutmak hızla ağrıyı geçirir veya mümkünse banyo küvetini sıcak suyla doldurup içine girip oturmak yine çok faydalı olacaktır. Halk arasında söylenen “bira içmenin“ ilave bir faydası yoktur. Ana amaç bol sıvı almak ve bunun karşılığında bol idrar yapıp taşın hareketini kolaylaştırmaktır.

OBSTRUKSİYONUN ORTADAN KALKMASI

Üriner taş hastalığı obstrüksiyon (tıkanma) varlığında önemli morbidite (rahatsızlıklara) ve erken mortaliteye (ölüme) yol açabilir. Obstrüktif üriner taşı olan hastada ateş ve enfekte idrar varsa acil drenaj (idrarın akışını sağlanması) gereklidir.

Taş hastalıkları endoürolojinin en çok kullanıldığı hastalıklardandır. Burada açık cerrahi girişimlere gerek kalmadan kameralı optik sistemleri kullanarak çeşitli teşhis ve tedavi alternatiflerinden faydalanılabilir. Obstrüksiyon varlığında gerektiğinde üst üriner sistemi tanımlamak için uygulanan retrograd pyelografiyi; retrograd Double – J stent yerleştirilmesi izler. Bu da obstrüksiyonu ortadan kaldırmada en etkili tekniktir.

Bu yöntem başarılamazsa (dış idrar yolundan girilen aletlerle körlemesine veya görerek taşın üzerine geçilemediği takdirde) perkutan nefrostomi (sırttan delik açılarak) böbreğe ulaşılır ve böbreğe bir tüp takılır, idrar akımı bu sayede sağlanır .

ESWL (Extra corporeal shock wave lithotripsy) VÜCUT DIŞINDAN TAŞ KIRMA SİSTEMİ

ESWL Almanya’da 1980‘lerde bulunmuş ve taş tedavisinde bir çığır açmıştır. Tedavideki amaç, odaklanan şok dalgalarının vücuttan geçip taşın üzerine geldiğinde onu fargmanlara (küçük parçalara) ayırmasıdır. Bu şok dalgaları değişik teknolojilerin kullanımı sayesinde oluşturulabilir (spark gap – piezoelektrik kristaller – elektromagnetik enerji) . İlk jenerasyon makineler oldukça büyük bir mekana ihtiyaç duymakta ve de işlem uygulanması için genel anestezi gerekmekte ve hastalar su dolu bir sistemin içinde yatması gerekliydi. Şok dalgaları; su ve yumuşak doku içinden minimal enerji kaybıyla ve çok az hasar yaparak geçerler, hedeflenen materyal üstünde mekanik etki yaparlar. Taşın önce genleşip sonra küçük parçalara ayrılmasına yol açar.

Bugün kullanılan 3. jenerasyon makineler oldukça ufak ve kompakt bir yapıya dönüştü. Ayrıca ne su dolu bir havuza ne de anesteziye ihtiyaç duyulmaktadır. Ortalama yarım saat kadar süren seanslarda 1000 – 4000 kadar şok dalgası atışı yapılır ve hastaların büyük çoğunluğu AGRI HİSSETMEZ. Bazı hastalarda kişinin hassasiyetine bağlı olarak veya taşın büyüklük ve yerine göre taş kırılması esnasında ağrı oluşabilir, bu gibi durumlarda bile hastanın bayıltılmasına ve narkoz verilmesine gerek yoktur. Kas içine yapılacak ağrı kesici iğne yeterli olacak ve kırma işlemi yapılabilecektir.

Taş kırma tedavisi sırasında hasta kendindedir ve etrafındaki insanlarla konuşabilir. Taş kırma işlemi muayenehane veya poliklinik şartlarında yapıldığı için iş gücü kaybına yol açmaz. Kırma işleminin bitiminde hasta kendisi kalkıp giyinerek işine devam edebilecektir. Birinci kırma seansından sonra hekim hastasına bol su içmesini ve bol hareket etmesini öğütler. Daha sonra yaklaşık 3 gün ile 1 hafta sonrasında hasta kontrole çağırılır. Bu bir haftalık süreçte kişiye idrarını yaparken gözlemesi ve kum gibi parçacıklar dökeceği söylenir. Bu sürede hastanın ağrısı olması çok doğaldır. Şiddetli ağrı olduğunda lokal sıcak su tatbikatı (termofor – buyot) veya banyo küvetinin içine girip oturma hastaları rahatlatacaktır. Yine ağrı geçmezse ağrı kesici iğne veya fitil hekim kontrolünde yapılır.

ESWL idrar yolları taşlarını tedavisinde tek başına uygulanabileceği gibi bazen de kombine tedavi denilen ikili veya üçlü tedavilerin bir bölümünü teşkil eder. Burada taşın büyüklüğü, yerleşimi ve hastanın idrar yollarının anatomik yapısı çok önemlidir.

Örneğin 2 cm. den büyük böbrek taşlarında tek başına ESWL tedavisi bütün taşın yok edilmesine yetmeyebilir. Bu durumlarda Perkütan nefrolitotripsiyle (PCNL) birlikte uygulanmalıdır. Bazen de üreterde taş kırıntılarının birikintisi (stone street = steinstrasse) olmasın diye önceden hastaya sistoskopi yardımıyla o taraf böbreğine stent (double – J stent) takılır. Bu stentin avantajı böbrekte taş kırılırken oluşabilecek olan tıkanmayı ve buna bağlı böbreğin genişlemesiyle ortaya çıkacak ciddi ağrıları önlemesidir.

Usülüne uygun yapıldığında ESWL’nin pek komplikasyonu yoktur. Nadiren böbrekte kanama, ciltte kızarıklık, hipertansyon krizi‘ne yol açabilir. Kısa dönemde ortaya çıkan böbrek fonksiyon değişiklikleri tamamiyle geçicidir. Kalıcı böbrek hasarı yapmaz. Güvenilir bir tekniktir. Hamilelerde uygulanmamalıdır.

ENDOSKOPİK (KAPALI) TEDAVİLER

Taş tedavisinin nirengi noktasıdır.

– Perkütan nefrolitotomi – litotripsi (böbrekteki taşın kapalı sistemle kırılması ve çıkartılması)

– Üreteroskopik litotripsi (üreterdeki taşın kapalı sistemle kırılması ve çıkartılması)

– Sistolapaksi (mesanedeki taşın kapalı sistemle kırılması ve çıkartılması)

Bütün endoskopik sistemlerde amaç minimal invaziv bir şekilde hastaya yaklaşmak ve olabilecek en kolay yolla hastanın problemini halletmektir. Burada giriş yolu neresi olursa olsun (böbrek için böğürden küçük bir cilt kesisiyle veya mesane ve üreter için idrar yolu dış ağızı (üretra) ) kullanılan kırma enerjileri aynı olup (ultrasonik – elekrohidrolik – pnömotik – laser) aletlerde (sistoskop – üreteroskop – nefroskop) değişik ebatlarda olmak üzere oldukça benzer yapıdaki endoskoplardır.

PERKÜTAN NEFROLİTOTOMİ (PCNL)

Hasta ameliyathanede narkoz aldıktan sonra, böğür bölgesindeki ciltten bir iğne ile taşın bulunduğu böbrek sistemine girildikten sonra, bu iğne içinden bir kılavuz tel sisteme yerleştirilir. İğne çıkartılır ve bu kılavuz tel üzerinden yerleştirilen ve şişirilebilen balon ile delik yaklaşık 1 cm. çapında bir delik oluşturacak şekilde şişirilir. Bu balon üzerinden böbrek içine yerleştirilen ve yaklaşık 1 cm çapındaki boru kanalıyla sisteme nefroskop denilen bir endoskopi aleti ile girilerek, böbreğin iç yapısı gözle optik üzerinden veya bu görüntüyü kameralar yardımıyla monitörlere yansıtıp iyice büyüterek gözlemlenir. Bu arada böbrek içindeki taşların yerleşimi hakkında bilgi edinilir. Daha sonra nefroskop içerisinden kırmak için kullanılan tel ( probe ) yollanır ve hangi enerji kullanılacaksa o kullanılıp yavaş yavaş taş küçük parçalara ayrıştırılmaya başlanır. Bu esnada iyice ufalan taş parçacıkları parça parça boru yolundan dışarı alınır. İşlem bittikten sonra idrar akımını ve hızlı iyileşmeyi sağlamak için, geçici süre kalacak şekilde (1-2 gün), sisteme ufak bir borucuk yerleştirilir (nefrostomi kateteri). Bu yöntem, hastaya az zarar veren bir teknik olarak böbrek taşı ya da taşlarının çıkartılmasında hastaya etkin ve güvenilir bir tedavi olanağı sağlar. Genelde 1- 2 gün hastanede kalmayı gerektiren minimal invaziv bir işlemdir.

Bugün için 2 cm den büyük ve / veya böbreğin alt kımında oturmuş büyük taşlarda ve böbrekle üreterin birleştiği köşe olan üretero pelvik junction da darlık olan durumlarda ilk tercih PCNL olmalıdır.

ÜRETERORENOSKOPİK LİTOTRİPSİ

Burada kullanılan cihaz sert veya yumuşak olabilir. Amaç aynıdır. Erkekte penisin içindeki üretradan, kadında genital sistemin içindeki üretra yoluyla girerek herhangi bir kesiye gerek kalmadan direkt gözle veya kameraların monitörlere yansıtmasıyla ilerlenir. Önce mesane içine girilir, oradan da hangi tarafta taş varsa o taraf üreterine girilir. Burada kullanılan değişik çaplarda ve uzunluklarda üreteroskoplar vardır. Üretere giriş değişik tekniklerle yapılabilir. Önce giriş yolu bir balonla genişletilebilir veya buna gerek kalmadan ince aletlerle direkt olarak üretere girilir ve taşa ulaşılır. Taş ufaksa ve hekim tecrübeliyse direkt basket kateter denilen telli bir olta gibi bir aletle taş yakalanıp olduğu gibi dişarıya çıkartılabilir veya taş kırma probları alete sokulur ve harhangi bir enerji kullanılarak taş küçük parçalara ayrılır. Bu aşamadan sonrada ya taş parçacıkları kendi kendine düşsün diye bırakılır veya basket kateter ile çıkartılır. Bu işlem oldukça minimal invaziv bir işlemdir ve günü birlik (out patient) olarak hastanede yatmayı gerektirmeden uygulanabilir. Ameliyathane ve narkoz almayı gerektirmesi en önemli dezavantajıdır. Ancak özellikle kemik pelvis içindeki üreter taşlarında (distal üreter taşlarında) ESWL başarısı görüntüleme zorluğundan dolayı düşük olduğu için en başarılı yöntemdir.

SİSTOLAPAKSİ

Mesane taşlarının kapalı sistem kırılması için ESWL tedavisi dışında uygulanabilecek en kolay yöntemdir. Klasik sistoskop ile mesaneye girilip ya mekanik aletlerle taş parçalanır ve puar yardımıyla parçalar dışarı alınır ya da taş kırma probu sokulup enerji kullanılarak taş küçük parçalara ayrılır ve puarla dışarı alınır. Günü birlik bir işlemdir. Hastane ve anestezi almayı gerektirir ancak hastanede yatmayı gerektirmez. Avantajı aynı seansta mesane boynu veya üretraya ait başkaca bir patoloji varsa o da tedavi edilebilir.

AÇIK CERRAHİ TEDAVİ

Başlıca açık cerrahi metodları;

pyelolitotomi (böbrek taşlarının pelvis renalisten alınması),

nefrolitotomi (böbrek taşlarının böbrek parankimi açılarak çıkartılması),

üreterolitotomi (üreterden taş alınması),

sistolitotomi (Mesaneden Taş Çıkartılması).

PROFLAKSİ (KORUNMA)

Korunma metodlarına dikkat etmeyenlerde 5 yılda %50 nüks (yeniden taş oluşumu) görülür.

KORUYUCU TEDAVİDE DOĞRULAR

* HASTA GÜNDE EN AZ 2 LT. SIVI ALMALIDIR.

* HİÇ BİR GIDAYI AŞIRI ŞEKİLDE TÜKETMEMELİDİR.

* BOL HAREKET ETMELİDİR.

* AŞIRI YENİLMEMESİ GEREKEN GIDALAR:

– SÜT – VE SÜT ÜRÜNLERİ

– FINDIK FISTIK GİBİ KURU YEMİŞLER

– ÇİKOLATA

– ÇİLEK

– KOLALI İÇECEKLER

– ÇAY – KAHVE

GENEL MEDİKAL İNCELEMENİN 3 AMACI VARDIR

Altta yatan metabolik ve/ veya sekonder sebepleri bulabilme.

Spesifik stress faktörleri varsa onu bulabilme.

Hastanın mevcut metabolik aktivitesini belirleme.

Stress faktörleri:

Yetersiz sıvı alımı (günde 1 litrenin altında) – dietteki dengesizlikler (aşırı düzensiz beslenme örneğin sadece et yeme veya sadece sebzeyle beslenme) – immobilizasyon (hareketsizlik) – aşırı absorbable alkali Ca alınması, aşırı Vitamin C , aşırı Vitamin D, CAH (karbonik anhidraz) inhibitörleri alma.

Genelde Hiperparatiroidizm, RTA (Renal Tubuler Asidoz) ve infeksiyon taşları kadınlarda;

idiopatik Ca, idiopatik ürik asid ve guta bağlı taşlar ise erkeklerde daha sık rastlanır.

METABOLİK DEĞERLENDİRME

Özellikle birden fazla taş düşürdüğünü ifade eden hastalarda mutlaka bazı testler yapılmalı ve taş oluşumuna yol açan bir rahatsızlığın olup olmadığı kontrol edilmelidir.

Ca taşı oluşturanlarda;

24 saatlik idrarda; Ca, Ürik asid, oxalat, sitrat, sodyum, Mg, Fosfat, idrar miktarı ve pH’yla;

Kanda; üre (BUN), Kreatinin, Ca, PO4, Ürik asid ve Paratiroid Hormonun (PTH) düzeylerine bakılır.

En sık görülen anormallik hiperkalsemidir.

TAŞ HASTALARINDA KULLANILAN TEDAVİ EDİCİ VEYA KORUYUCU AJANLAR

1. Alkalinize edenler

K sitrat:

İdrar pH’nı 0,7-0,8 ph unit yükseltir. 60 mEq 3-4 doz kullanılır. K sitrat atılımı 400 mg/d oranında artırır.

Hipositratemiye (<320mg/d) sekonder Ca-oxalat taşı ve Renal Tubuler Asidozisi (RTA) olan hastalarda endikedir.

Ürik asid taşlarında ve Ca-Okzalat taşlarının tedavisinde kullanılabilir.

NaHCO3 ve KHCO3 ve portakal suyu alternatif alkalinize eden ilaçlardır.

2. Gastro İntestinal Sistemden Etkili Emilim İnhibitörleri

Sellüloz Fosfat:

Barsaktaki Ca’u bağlar ve böylelikle barsaktan kana Ca emilimini ve dolayısiyle de idrardaki Ca atılımını (üriner ekskresyonunu) azaltır. Rekürren (sık tekrarlayan) Ca taşlarıyla birlikte Tip 1 absorbtif HiperCalsemide etkilidir. Yeni taş oluşumunu önler. Ca oxalat ve Ca fosfatın idrardaki doygunluğunu azaltır. Yemeklerle birlikte 5 mg alınmalıdır.

Takipte idrar Mg, Ca, Oxalat, sodyum düzeyleri ve PTH düzeyi yılda 1-2 kere izlenmelidir. Mg takviyesi sıklıkla gereklidir ve selüloz fosfat alınmadan 1 saat önce veya sonra alınmalıdır. Selüloz fosfat, Na (sodyum) yüküyle birliktedir ve Kronik Kalp Yetmezliğinde dikkatli kullanılmalıdır.

Dispepsi (hazımsızlık) ve nadiren diareye (ishal) neden olabilir. Postmenapozal kadında selüloz fosfat tedavisi suboptimaldir. Potansiyel hipoK (potasyomun kanda azalması) ve hipositratemiyi dengeleyerek sitratla takviyeli hidroklorotiazidler verilir.

Sellüloz fosfat: Düşük Ca lu diet + Düşük oxalat’lı diet + Düşük Na’lu diet + Düşük Vitamin C + Yüksek Mg’lu dietle birlikte kullanılmalıdır.

3. Fosfat

Renal fosfat kaybının tedavisinde kullanılır. Alüminyum, Mg ve Ca içeren antasitler PO4 emilimini azaltır.

4. Diüretik

Tiazidler; renal hiperkalsemideki renal Ca kaybını azaltır. Bu sekonder Hiperparatiroidi’yi engeller. Böylece birlikte ve intestinal Ca emilimini azaltır. Renal Ca atılımında hızlı bir düzelme gözlenir ve idrar Ca miktarına göre titre edilir. HipoK, serum hipositratemi oluşabilir ve bunu düzeltmek için K verilmesi gerekebilir.

5. Ürik Asidi Azaltan İlaçlar

Kanda ürik asidin yüksek olduğu taş hastalarının tedavisinde kullanılan Allopurinol, Xantin oksidaz ve serum idrar ürik asid seviyelerini azaltır. Allopurinol tehlikeli bir ilaçtır ve ölümcül olabilen deri döküntüleri görülür görülmez kesilmesi gerekebilir. Tedaviye 100mg/d ile başlanır ve 24 saatlik idrar ürik asid seviyelerine göre titrasyon yapılır. Yemeklerden sonra alınmalıdır

6. Üreaz İnhibitörleri

Strüvit taşlarında bakteriyel üreazı inhibe eden böylece idrar NH4 azaltan ve idrarı asidifiye eden acetohydroxamik (AHA) asid kullanılabilir. Struvit taşının çıkarılmasından sonra proflakside (koruyucu tedavide ) kullanımı çok iyi sonuçlar verir. Serum Ca >2,5 mg/dl yeterli idrar seviyesi oluşmaz. Üreaz üretmeyen bakterilerde etkisizdir. Uzun dönem çalışma yoktur. Yan Etkileri sıktır ( başağrısı bulantı kusma, anoreksi, sinirlilik ve depresyon). Dozu: 250mg (günde 3-4 kere)

7. Sistin Taşlarının Proflaksisi

Sıvı alımının artırılması, idrarın alkalileştirilmesi. Sisitin çözünürlüğü pH arttıkça sistin çözünürlüğü artar. D-Penisilamin çözünmez sistin oranını azaltır. Yan Etkisi ( ciltte lezyonlar, hematolojik, renal anormallikler). Doz: 250 mg(2-3doz) Max. 2 gr. Beraberinde piridoksin de verilmelidir.

Merkaptopropilenylglycin Penisiaminden daha iyi tolere edilir. Sisitin sulfid bölümüne bağlar ve suda eriyen disulfid bileşiğini oluşturur. AlfaMPG yeni taş oluşumunu geciktirir. Doz: 200-300 mg 3x/d yemekten 1 saat önce veya 2 saat sonra

Yan Etki (ateş, bulantı-kusma, tat alma duyusu kaybı,hematolojik hastalıklar).

KEMOLİZ (TAŞ ERİTME) İÇİN KULLANILAN İLAÇLAR: Taş eritici ajanlar genellikle PCNL ile aynı seansta veya sonrasında bırakılan perkütan kateter yardımıyla böbreğin içini yıkayarak kullanılabilirler. Dikkatli bir kullanımı gerektirir. Hastane şartlarında uygulanmalıdır.

Asidik solüsyonlar: STRUVİTE taşlarında kullanılabilir.

RENACIDIN SOLUSYONU

SUBY’S G SOLUSYONU

Alkalinize edici solüsyonlar: Ürik asid ve sistin taşlarında kullanılabilir

NaHCO3 Solusyonu

THAM – E veya THAM – E + ASETİLSİSTEİN

TAŞ ANALİZ YÖNTEMLERİ

Açık ameliyat veya kapalı tekniklerle çıkartılan taş parçalarının iç yapısının analizi daha sonraki yaşam şartlarının düzenlenmesi açısından önemlidir.

1. KİMYASAL:
2. kalitatif: en sık kullanılan yöntem
3. kantitatif
4. kromotografik

1. MİKROSKOPİK: kristal şekli incelenir

1. ENSTRÜMANTAL
2. scanning elektron mikroskopisi
3. transmission elektron mikroskopisi
4. infrared mikroskopi
5. radyografik X-Ray
6. spiral CT
7. spektrofotometrik

ÜROLİTİAZİSLERİN (İdrar yolları taşları) METABOLİK SINIFLAMASI

1.İDİOPATİK Ca TAŞLARI

Solute Fazlası

Hipercalciürik Ca nefrolitiazis (HCCNL)

(absorbtif – rezorbtif – renal Ca kaçağı – renal fosfat kaçağı)

Hiperoxalürik Ca nefrolitiazis (HOCNL)

Hiperürikozürik Ca nefrolitiazis (HUCNL)

Hipositrik asidürik durumlar

İnhibitör eksikliği2. ÜRİK ASİD TAŞLARI

Gut – myeloproliferatif hastalıklar – idrar volümünün azaldığı durumlar

3.HİPERKALSEMİK DURUMLAR

Primer hiperparatiroidi – immobilizasyon – sarcoidozis – hiperkortisonizm – hipertiroidi – hiper Vitamin D – Maligniteler – Milk Alkali Sendromu

4.İNTESTİNAL MALABSORBSİYON

Enterik hiperoxalüri – ürik asid

5.RENAL TUBULER SENDROMLAR

RTA ( renal tubule asidozis ) – Sistinüri

6.ENZİMATİK HASTALIKLAR

Xantinüri – primer hiperoxalüri

ETİOLOJİLERİNE GÖRE Ca TAŞLARI İÇİN TEDAVİ PRENSİPLERİ

• AŞIRI SIVI ALIMI + DİETTE Na ve OXALAT KISITLANMASI
• DİETTE Ca KISITLANMASI

(renal hipercalciürilerde kontrindikedir (yapılmamalıdır) )

ABSORPTİF HİPERCALCİÜRİ TİP 1

Na Sellüloz fosfat + Mg Sitrat + Hidroklorotiazid + K Sitrat

ABSORPTİF HİPERCALCİÜRİ TİP II

Dietteki Ca u azalt (400 mg / gün)

RENAL HİPERCALCİÜRİ

Hidroklorotiazid + K Sitrat

FOSFAT KAÇAĞI

Ortofosfatlar