İnkontinans

1. Clitoris
2. Labium minora (iç dudaklar)
3. Labium majora (dış dudaklar)
4. Vagina
5. Cervix (Rahim ağzı)
6. Body of the uterus (rahim gövdesi)
7. Fundus of the uterus (rahim tepesi)
8. Urethra (dış idrar yolu)
9. Anus
10. Rectum
11. Colon (kalın barsak)
12. Urinary bladder (mesane)

Üriner inkontinans; idrarın istemsiz olarak kaçırılması şeklinde tanımlanabilir.
Özellikle yaşlı bayanlarda % 50‘lere varan sıklıktaki bu hijyenik problem toplum için önemli bir halk sağlığı sorunu olarak karşımıza çıkmaktadır.

Konunun daha derinlerine girmeden evvel kısaca kadın kontinensi nasıl olmakta buna göz atmakta fayda vardır.

Öncelikle ister istirahatte isterse fiziki bir işlem esnasında olsun kontinensin sağlanması için intravesikal (mesane içi) basıncın, hiçbir halde intraüretral (üretra içindeki) basıncı geçmemesi gerekir. Bir diğer deyişle idrarın kaçması için mesane içindeki basınç, üretral kapanma basıncını aşması gerekir.

Kontinensi (idrarı tutmaya yarayan) sağlayan yapılar:

1. İntrensek (iç) sfinkterik mekanizma
2. Ekstrensek (dış) sfinkterik mekanizma
3. Üretrovesikal junctionun (mesaneyle üretranın birleştiği nokta ) uygun pozisyonda kalmasını sağlayan destek dokular
4. Bütün bu yapıların uygun innervasyonu (sinir ağı)

İntrensek sfinkterik mekanizma:
Kabaca; Üretral mukoza ve üretra duvarının elastik yapısından oluşur .Bu yapılar östrojen bağımlıdır. (Yani kadın menapoza girdiğinde östrojen azalacağı için bu yapı normal işlevini yerine getiremeyecektir.)

İnkontinans
 

Ekstrensek sfinkterik mekanizma:

Periüretral (üretranın etrafındaki) kas liflerinden oluşan sfinkter ile ürogenital diafragmaya ait kaslardan oluşur.

İnkontinans
 

VESİKOSFİNKTERİK ÜNİTİ NORMAL POZİSYONUNDA TUTAN YAPILAR

Bu yapılar temelde kadının pelvisi dediğimiz kalça içi bölgesinin taban kaslarına ait yapılardan oluşmaktadır (levator fasyasının kondansasyonlarıdır).

Bütün bu fasyal yapılar ve levator kas lifleri intra abdominal (karın içi) basınç artışında (öksürme – ıkınma – merdiven inme çıkma vs) kasılarak üretrayı önündeki kemik yapı olan simfise doğru çekerler.

İnkontinans
Pelvik yapıları düzgün bir kadının şeması
 

İnkontinans
Pelvik yapıları gevşemiş bir kadının şeması
İnkontinansİnkontinanslar birçok değişik şekilde sınıflanabilir, ancak ayırım kolaylığı açısından en pratik sınıflama şöyledir:

GERÇEK STRES İNKONTİNANS (GSI)

Urge inkontinans
Nöropatik inkontinans
Konjenital inkontinans
Paradoksal veya overflow inkontinans
Post travmatik veya iatrojenik inkontinans
Fistülöz inkontinans

İNKONTİNANSLAR İÇİNDE EN SIK KARŞIMIZA ÇIKAN FORMLAR GSI, URGE INKONTİNANS VE MİXT TİP DENİLEN İKİ DURUMUN BİRLİKTELİĞİDİR.

GERÇEK STRESS İNKONTİNANS

Kişinin karın içi basıncını arttırdığı durumlarda (örneğin öksüdüğünde, ıkındığında veya merdiven inip çıkarken), idrar etme isteği olmadan ve mesanesinde herhangi bir kasılma olmaksızın, arzusu dışında idrarını normal yolu olan üretradan kaçırması hali olarak tanımlanabilir.

GSI in fizyopatolojisi için bir çok teori öne sürülmüştür.

Bu gün için en çok kabul gören görüş ise şöyledir: Üretranın hatalı pozisyonu dolayısıyla stres esnasında (ıkınma vs) üretraya intikal etmesi gereken basıncın yeterice doğru intikal etmemesi.

Genellikle çok sayıda ve zor doğum yapmış ve / veya yaşı ilerlemiş veya aşırı kilo alıp veren kadınlarda görülür. Kalça adalelerinin veya sinirlerinin doğum sırasında zedelenmesi sonucu, mesane boynu öksürme, hapşırma, gülme, merdiven çıkma, yük taşıma, cinsel ilişki sırasında yer değiştirerek veya kapanamayarak hasta idrar kaçırır.

GSI TANISI

Stres inkontinans şikayeti ile başvuran bir hastada öncelikle neler yapmalıyız?

Her konuda olduğu gibi anamnezin (öykü) iyi bir şekilde alınması gerekir.

Özellikle kişinin günlük işeme özellikleri sorgulanır. Bu detaylar teşhis kadar, tedavi sonrası hasta takibinin değerlendirilmesi açısından da önemlidir.

İşeme sıklığı, miktarları, hangi sıklıkta ve hangi koşullarda idrar kaçırdığı, yatarken kaçırıp kaçırmadığı, noktürinin (gece işemesinin) varlığı, dizüri (idrarda yanma) ve / veya urgency (aciliyet) semptomlarının strese eşilik edip etmediği ve günde kaç pet değiştirmek zorunda kaldığı gibi sorulara cevaplar alınır.

Ayrıca hastanın jinekolojik ve obstetrik geçmişi sorgulanır.

Adet durumu, menapozdaysa kaç seneden beri olduğu, kaç doğum yaptığı, düşük sayısı, sezaryen veya başkaca bir jinekolojik operasyon geçirip geçirmediği, daha önceden yine inkontinansla ilgili bir müdahale geçirip geçirmediği belirlenir. Burada önemli olan nokta zor ve travmatik doğumlar geçirmiş olması, jinekolojik malignitelerin (habis hastalıklar) olması, radyoterapi görüp görmediği, sistosel – rektosel – rahimde sarkma birlikteliği bize pelvis taban kaslarının yetersizliği ve / veya üretral sfinkter hakkında ön bilgi verecek olmasıdır.

İnkontinans

Ayrıca hastanın nörolojik ve endokrinolojik özgeçmişi hakkında sorular sorulur. Burada parkinson, Multiple Sklerozis ve Diabet‘in birlikteliği sorgulanır.

İnkontinans
Anamnezden sonra basit fizik muayenelere geçilir .

En çok jinekolojik muayene ve lokal nörolojik muayene ağırlık kazanır.

Jinekolojik muayenede: Kadın genital sistemi incelenip; Sistosel (mesanenin sarkması) veya başkaca organ prolapsusu (sarkması) varsa önemlidir ve mutlaka kaydedilir. Daha sonra Marshal Boney testi uygulanır. Kişinin idrar yapması istenir ve sonrasında jinekolojik masaya yatırılıp mesanesine incecik bir kateter konur ve mesanede işeme sonrası idrar kalıp kalmadığı (residüel idrar) kaydedilir. Sonra mesane serumla doldurulmaya başlanır bu esnada mesane sansayonu (hissiyatı) ve kapasitesi hakkında kabaca da olsa bilgiler alınır dolumun erken evrelerinde kateterin işeme isteği olmadan titreme hareketleri yapıyor olması olası detrüsör instabilitesine işaret edebileceği kaydedilmeli, işeme isteği gelince kateter çekilir ve hastaya ıkınması söylenir bu işem yatar ve ayaktayken tekrarlanır. Kaçırma varsa iki parmak ile üretra etrafındaki doku simfise doğru bastırılır ve tekrar ıkındırılıp kaçırmanın devam edip etmediği gözlenip kaydedilir. Bu test sayesinde olası bir operasyona hastanın vereceği cevap kontrol edilmiş olur.

Hastaya rutin biokimyasal testler uygulanır ilaveten tam idrar tetkiki ve idrar kültürü yapılır. Özellikle daha önce idrar kaçırma ameliyatı olmasına rağmen idrar kaçırmaya devam eden hastalarda ve ameliyat cinsine karar verilemeyen hastalarda daha ayrıntılı bir inceleme olan Ürodinami yapılır. Bu işlem sırasında hastanın mesanesine yerleştirilen bir kateter ile tuzlu su verilerek dolma, kaçırma ve işeme basınçları bilgisayar yardımıyla kaydedilerek rakamsal ve grafik olarak yazdırılır. Ürodinami son derece karmaşık ve pahalı bir test olması nedeniyle her idrar kaçıran hastaya uygulanması doğru değildir.

Geniş bir anamnez ve fizik muayene ile GSI ile karışabilecek veya onunla birlikte görülebilecek rahatsızlıklar aslında belirlenmiş olur.

Urgency inkontinans: Ani idrar hissi duyma ve bu hissi bastıramama ve idrar edene kadar bir miktar idrar kaçırma olarak tanımlanabilir.

Urgency; Aciiliyet hissi; mesanenin düşük volümlerde idrar hissi oluşturmasıdır. Burada mesanenin sinirlerinin aşırı uyarılaması söz konusudur. Urgency inkontinansın en sık rastlanan ürodinamik bulgusu detrüsör instabilitesidir.

Detrusör İnstabilitesi (DI): Mesanenin dolum fazında istemsiz kasılmalarının olması halidir.

İnkontinans
DI tek başına veya GSI ile birlikte olabilir. Tek başına olduğu durumlarda rahatsızlık daha ziyade urgency (aciliyet hissi) ve urgency inkontinans (tuvalete yetişememe) şeklindedir ve hasta stres anında idrar kaçırmadığını ifade eder, fizik muayenede de bu desteklenir. Genellikle idrar yolları infeksiyonuyla birliktedir. Bu durumda antibiotik tedavisi sonrası tablo düzelecektir. Tek başına olduğunda ve iltahabi bulgular yoksa tedavide antikolinerjik ajanlar kullanılmaktadır. Birlikte olduğunda ki bu oran % 60‘lara varmaktadır, hasta hem stres paterni hemde urgency inkontinansı tarif eder.

Detrüsör hiperrefleksisi; DI ile aynı tablo olup ise altta yatan sebebin nörolojik bir bozukluk olması gerekmektedir.

İnkontinans

Overflow inkontinans; hastada temelde devamlı rezidüel idrar vardır. Gerçek bir inkontinans değildir. Obstrüksyon (tıkanma) ve nörojenik problemlerde görülür. Taşma tarzında inkontinans olur.

Konjenital (doğumsal) inkontinanslarda; zaten hadise doğumdan başlar ve idrar yollarına ait bazı anomalilerle birlikte görülen (ectopiler duplikasyonlar, extrofi ve epispadiaslar) ir idrar kaçırma tarzıdır. Teşhisi zor değildir.

Travmatik inkontinanslar: Çeşitli cerrahi müdahaleler sonrası idrar kaçırmayı engelleyen yapılar yanlışlıkla zedelenirse inkontinans oluşur .

Fistülöz inkontinanslar: Burada idrar normal üretra yoluyla değilde çeşitli sebeplerle oluşmuş fistül denilen kanallarda vucüt dışına idrarın kaçışı söz konusudur. Örneğin veziko vajinal fistülde mesane ile vajen arasında bir kanal oluşur ve idrar vajenden kaçar.

GSI teşhisi konduktan sonra; GSI tedavisinde başarıyı etkilemesi bakımından önemli bir diğer noktada; GSI tipinin bilinmesidir.

Stameye göre iki tip GSI vardır.

1. Anatomik SI
2. İntrensek sfinkterik yetmezlik

GSI tedavisinde en önemli nokta GSI tipinin doğru tayinidir.

GSI TEDAVİSİ

1. Medikal veya cerrahi dışı tedaviler
2. Cerrahi tedaviler

Bugün için kabul gören görüş; cerrahi dışı tedavilerin:
operasyonu kaldıramayacak derecede rahatsız olan hastalar ile hafif şikayeti olan hastalar için kullanılabileceğidir.

CERRAHİ DIŞI TEDAVİLER

İnkontinans Hasta şişmansa; kilo vermesi

Östrojen preparatlarının ağızdan veya vajinal olarak kullanılması (özellikle menapozda hypoöstrojenizme bağlı mucozanın kapanma fonksiyonunu yitirmesi)

Alfa adrenerjik ajanlar

Trisiklik antidepresanlar (imipramine) ve antimuskarinik ilaçlar (oxybutynin chloride)

Fizyoterapi (keegle eksersizleri)

Elektriki stimülasyon, inkontinans koltukları, biofeefback

Vajinal konlar ve pezzerler

İnkontinans
Üretral kateter (sonda) takılması
 

CERRAHİ TEDAVİLER

İnkontinans cerrahisinde açık ameliyatlardan kapalı tekniklere, karından yapılanlardan vajen içinden yapılanlara, hiçbir kesi yapılmadan olanlardan birkaç delikle yapılan laparoskopik tekniklere kadar yüzlerce çeşit ameliyat tekniği mevcuttur.

Herbir tekniğin kendine göre avantaj ve dezavantajları vardır. (Örneğin bir teknik çok kolay uygulanabilir olabilir ama çok pahallı olabilir. Tersi çok başarılıdır ama ameliyat sonrası nekahat dönemi uzundur vs.)

Tedavi metodu seçilirken; öncelikle stres inkontinansın (SI) tipi yani “anatomik mi yoksa intrensek yetmezlik mi ?“ ayırımının yapılması gerekir daha sonra dikkat edilecek hususlar ise şöyledir: SI‘ a eşlik eden ve tamir edilmesi gereken başkaca bozukluğun olup olmaması, cerrahın deneyimi, hastanın tercihleri, metodların uzun dönem başarıları ve maliyet hesapları

Anatomik SI tedavisinde temel amaç; BOZULMUŞ OLAN ÜRETRA AÇISINI DÜZELTMEK BÖYLELİKLE KARIN İÇİ BASINCININ İNTİKALİNİ DÜZELTMEKTİR.

İntensek yetmezlikte ise temel amaç; üretranın direncini (rezistansını) arttırmak ve koaptasyonunu (kapanabilme kapasitesini) sağlamaktır.

Retropubik transabdominal işlemler (Karından yapılan açık teknikler)
(MMK 1949, Burch 1961, Richardson 1981)

İnkontinans
İnkontinans İnkontinans
Genel başarıları en yüksek olan gruptur. 5 sene ve daha uzun takiplerde % 85 – 90 başarı var ancak operasyon süresi uzun kanama ihtimali daha fazla hospitalizasyonu uzundur. Şişmanlarda uygulama zor.

Transvajinal Teknikler
– Kelly plikasyon 1912
– İğne askı yöntemleri
(pereyra 1959, modifiye pereyra yöntemleri: stamey 1973, raz 1981, gittes 1987, modifiye gittes yahya 1989, leach 1991)

İnkontinans İnkontinans
İnkontinans
Bütün bu iğne askı yöntemleri erken dönemde çok başarılı olmalarına rağmen uzun dönemde başarıları düşmekte %90 lardan % 60-75 lere kadar düşmekte !

Sling metodları (askı ameliyatları)
Pubovajinal sling (rektus fasyası veya fasya lata piramidal kas vs kullanılmış)
Anteriorvajinal wall sling (Raz)
Sentetik materyaller ile sling (poliglikolik asit – teflon vs)
TVT operasyonu

İnkontinans İnkontinans
İnkontinans İnkontinans
İnkontinans
Uzun dönem başarıları ve nispeten uygulama kolaylığı dikkate alındığında; sling yöntemlerinin avantajı; GSI ayırımının yapılmasına pek ihtiyaç bırakmamasıdır.

Laparoskopik metodlar
Burch ve sling’ler

İnkontinans
İnkontinans
Peri üretral injeksiyonlar (teflon – kollagen – silikon – cam – yağ)

İnkontinans    İnkontinans
Artifisiyel Üretral Sfinkter (AUS (AMS 800))

GSI TEDAVİSİ İLE İLGİLİ SIKÇA SORULAN SORULAR• PROFİLAKTİK ( koruyucu ) HİSTEREKTOMİNİN ( rahmin alınması ) YERİ ? = YOK
• Ameliyat sonrası ortaya çıkan detrüsör instabilitesi? = % 20 VAKADA OLABİLİR; ANTİKOLİNERJİK ilaçlar eklenmeli ve OBSTRÜKSİYON olmadığı saptanmalıdır.
• HER VAKADA ÜRODİNAMİ + UPP YAPMAYA GEREK VAR MI? = YOK