PATOGENEZ

Böbrek tüberkülozu enfekte akciğerler veya hiler lenf nodlarından (akciğerlerin arasındaki bölgesel lenf bezlerinden) enfeksiyon ajanlarının kan yoluyla her iki böbreğe yayılması ile gelişir.

Uyuyan basillerin genel durum bozukluğu, travma, steroid tedavisi, diabet, anemi, immünosüpresyon ve AIDS (acquired immunodeficiency syndrome) gibi durumlarda reaktivasyonu (yeniden uyanmasıyla) ile hastalıklar oluşur.

Basiller böbreğin iç yapısında bozukluk yaptıkça üretere ve oradan da mesaneye idrarla beraber geçerler. Bu geçiş esnasında üreterlerde striktürlerin (darlıkların) gelişmesine, mesanede enflamasyona ve kontraktüre (büzüşmesine) neden olurlar. Başlangıçta oluşan lokal tahribatlar zamanla birleşerek bütün böbreği bozabilir ve camcı macunu böbrek (putty kidney) oluşur. Ürogenital traktta enfekte idrar pasajı, üreterler, mesane, prostat, seminal veziküller, vaz deferensler, epididimler ve testislerin tutulmasına neden olabilir. Bununla birlikte prostatta primer hematojen yayılımla da lezyonlar oluşabilir.

KLİNİK ÖZELLİKLER VE TANI

Genitoüriner tüberküloz yavaş ilerleyen bir hastalıktır ve genellikle primer (birincil) akciğer enfeksiyondan 15-20 yıl sonra ortaya çıkar. Bu süre 35 yıl veya daha fazla da olabilir. Erkeklerde 2 kez daha sık görülmektedir. Hastaların %80’i tanı sırasında semptomatiktir.

Pollakiüri (sık idrar çıkma), urgency (acil işeme isteği), nokturi (gece idrara kalkma), dizüri (idrarın yanması) görülebilir. %50 hastada makroskobik hematüri (gözle görülür idrar kanaması) vardır. Bu semptomlar hastalık ileri evreye ulaşana kadar görülmeyebilir, hatta hastalar asemptomatik olabilir. Ağrı olması, ileri hastalığın göstergesidir. Çoğu belirtiler, basillerin mesaneye yayılmasıyla bağlantılıdır.

Fizik muayene, hastalığın ilerlemesiyle ilgili fazla bilgi vermeyebilir. Vas deferens tutulmuşsa muayenede nodüler veya tespih tanesi gibidir. Prostat ve epididim sert, noduler olabilir.

Yaygın bilateral (çift taraflı ) tutulum olmadıkça renal fonksiyon normal kalır. Hastaların %90’ının idrar analizinde eritrositler, lökositler ve asit pH görülür. Rutin kültürlerde üreme olmazsa da, etkeni genellikle E. coli olan süperenfeksiyonlar %20 oranında bulunabilir.

Hastaların sabahki ilk idrarından mikobakteriler için spesifik kültür yapılmalıdır. Tek kültürün pozitif olma oranı %73’tür. 3 gün ilk idrarda yapılan spesifik kültür ile tanının başarı şansı %90’a çıkartılabilir. 24 saatlik idrar toplanarak yapılan testlerde daha iyi sonuçlar alınamamıştır. Yine 3 gün, sabahki ilk idrar örneği Ziehl-Neelsen, Kinyoun veya fluorokrom ile boyanarak aside dirençli basil araştırılabilir. Son yıllarda hızla gelişen PCR (polimeraz zincir reaksiyonu) testi, tanıda oldukça güvenilir ve hızlı bir yöntemdir.

PPD Deri testi genitoüriner tüberkülozlu hastaların %15 kadarında nonreaktif olabilir. %20-50 hastada ise akciğer grafisinde pulmoner hastalık görülmez.

Tanıdaki standart test intravenöz pyelografidir (IVP) ve hastaların %93’ünde anormal bulgu verir.

Direkt grafide, tüberkülomlardaki zayıf kalsifikasyonlar görülebilir.

Kontrastlı grafilerde ise toplayıcı sistemlerde darlıklar, dilatasyonlar ve parankimde bozulmalar saptanır. Geç dönemde ise böbreğin tamamen fonksiyonunu yitirmesine yani otonefrektomiye neden olur. Üreterdeki değişiklikler ise tek ya da multipl darlıklar, dilatasyon ve tespihleşme ya da tirbuşon görüntüsüdür. Mesane küçük ve kontrakte olabilir. Nonfonksiyone böbrekleri görüntülemek için antegrad ya da retrograd pyelografi yapılabilir.

Sistoskopide, genellikle üreter orifislerinin çevresine yerleşmiş 3 mm.’den küçük ülser ve nodüller görülebilir. Orifisler anormal, mesane mukozası yaygın olarak enflamasyon ve ödemli olabilir.

Tüberküloz
Üriner sistemden sonra, giderek daha az oranlarda olmak üzere prostat, seminal veziküller, epididimler ve testisler tutulabilir. Skrotumda akıntılı fistül olması, tüberkülozun başka bir bulgusudur. Üretra tutulumu nadirdir ve voiding sistoüretrografi ile gösterilebilir. Penis tüberkülozu yüzeyel ülser şeklindedir ancak alttaki dokuları tutabilir. Malignensi olasılığını ekarte etmek için biyopsi ile tanı konulmalıdır. Kadın reprodüktif organlarındaki lezyonlar ektopik gebelik veya steriliteye neden olabilir.

Genitoüriner Tüberküloz İçin Bazı Klinik Bulgular

  • Steril pyüri
  • Geceleri ağrısız ve sık sık idrar yapma
  • Vücudun başka bir yerinde geçirilmiş veya aktif tüberküloz
  • Nedeni açıklanamayan hematüri
  • Antibiyotiklere cevap vermeyen kronik sistit
  • Epididimde nodülaritenin bulunduğu kronik epididimit ve/veya ductus deferensin kalın olması ya da tespih taneleri şeklinde oluşumların palpe edilmesi
  • Küçülmüş nodüler prostat
  • Seminal veziküllerde sertleşme
  • Belli belirsiz böğür ağrıları / renal kolik
  • Kronik akıntının bulunduğu skrotal sinüsler

Ayırıcı Tanı
a– Kronik nonspesifik sistit veya pyelonefrit
b– Akut veya kronik nonspesifik epididimit
c– Üretral sendrom, interstisyel sistit
d– Böbreklerden birinde veya her ikisindeki nekrotizan papillit
e– Schistosomiasis

Komplikasyonlar
Renal tüberkülozun perinefritik alana yayılması ile perinefritik apse ve lomber fistül gelişebilir. Üreterde oluşan darlıklar nedeniyle hidronefroz ve sonunda nonfonksiyone böbrek (otonefrektomi) tablosu ile karşılaşılabilir. İleri evrede bilateral böbrek tutulumu ile kronik böbrek yetmezliği gelişebilir. Bazen enfeksiyona sekonder böbrek taşları görülebilmektedir. Mesane tutulmuşsa zamanla düşük kapasiteli kontrakte mesane oluşur. Epididim, veya ductus deferens tutulumunda obstrüksiyona bağlı infertilite (kısırlık) gelişebildiği gibi, kronik skrotal fistüllere de sık rastlanmaktadır.

TEDAVİ

1- Genel Düşünceler
Antitüberküloz tedavinin ana amacı aktif hastalığı hızlıca tedavi etmek ve çok kısa zaman periyodu içinde hastalığı aktif olmayan döneme sokmaktır. Tedavinin erken döneminde rezistan mikroorganizmaların oluşumunu engellemek için sinerjistik etkili birkaç ilaç birlikte kullanılır. İlaçlar kullanılırken iyileşme döneminde özellikle üreter 1/3 distal kısmında olmak üzere üreteral darlık ortaya çıkabilir. Tüberküloz striktürleri perkütanöz veya transüretral dilatasyon tekniklerine elverişlidir. Antibiyotik tedavisine rağmen çok kısa zamanda ilerleme eğilimi gösteren genitoüriner tüberküloz vakalarında cerrahi müdahale gerekebilir.

2 – Standart Tedavi
Tedavideki tartışmalı konulardan biri, sürenin ne olması gerektiğidir. Önceleri medikal tedavi en az 2 yıl süreyle verilmiştir. 1980’li yıllarda ise pulmoner tüberküloz tedavisi için, 3’lü veya 4’lü kombinasyon rejimleriyle 6-9 aylık tedaviler önerilmeye başlanmıştır. Bazı hekimler, bu kısa süreli tedavileri genitoüriner tüberküloz için de uygulamaktadırlar. Bunun mantığı, ilaçların renal parankimde ve üriner sistemin diğer kısımlarında yüksek konsantrasyona ulaşmaları, idrarla atılmaları ve genitoüriner tüberkülozda bakteri sayısının pulmoner enfeksiyondakinden az olmasıdır. Diğer bir grup ise, 9 aylık tedavinin çok kısa olduğunu ve 1-3 yıllık tedavi gerektiğini savunmaktadır. Uzun süreli tedavideki problem, yüksek orandaki hasta uyumsuzluğu ve ilaç yan etkileridir. İki tedavi rejiminde de, ilk 2-3 ayda 3 veya 4’lü kombinasyon uygulayıp daha sonra 2 ajanla idame tedavisi yapılır.

Tedavide kullanılan ilaçlar 3 ana grupta toplanabilir:
1– Primer ajanlar: Bakterisid etkilidirler. Rifampicin, isoniazid (INH), pyrazinamide ve streptomycin bu gruptandır.
2– Sekonder ajanlar: Bakteriyostatik etkilidirler. Bu gruptaki ajanlar ethambutol, ethionamide, cycloserine
ve viomycin’dir.
3– Minör ajanlar: Bu gruptaki bakteriyostatik etkili ilaçlar kanamycin ve thiocetazone’dur.

Tedaviye isoniazid, rifampicin, ethambutol veya isoniazid, rifampicin, pyrazinamide ya da isoniazid, rifampicin, pyrazinamide, streptomycin kombinasyonlarından biriyle başlanıp, idame için isoniazid ve rifampicin kombinasyonu kullanılabilir. Tedavi sırasında ilaçlardan birine direnç gelişirse, aynı gruptan başkasıyla değiştirilir. Bu ajanların ortalama erişkin dozları aşağıda verilmiştir:

Isoniazid (INH):   300 mg/gün, tek dozda, oral.
Ethambutol:   1200 mg/gün, tek dozda, oral.
Rifampin:   600 mg/gün, tek dozda, oral.
Streptomycin:   1g/gün, tek dozda, IM.
Pyrazinamide   1.5 – 2 g/gün, tek dozda, oral.

Antitüberküloz ilaçların özellikleri tabloda görülmektedir. Tedavi rejimlerine B6 ve C vitaminlerinin eklenmesi unutulmamalıdır.

3- Kısa ve Hızlı Tedavi
İngiltere’de popülarize olan bu tedavi şeklinde tedavi süresi 4 aydır. – Pyrazinamide 25 mg/kg/gün, günlük doz en fazla 2 gr olmak üzere 4 ay. – INH, 300 mg/gün 2 ay. – Rifampicin 450 mg/gün 2 ay veya haftada 3 kez 900 mg/gün 2 ay. Medikal tedaviye yeterli süre devam edilmelidir. Eğer gerekirse cerrahi tedavi de uygulanır. Cerrahi tedavi için endikasyon doğarsa antibiyotik tedavisine başlandıktan 4-6 hafta sonra uygulanabilir. Perinefrik apse durumunda dren konulması; nonfonksiyone böbrek ya da inatçı ağrı, kanama, hipertansiyon, bakteriyel persistans varsa nefrektomi; Üreteral darlıklar için açık veya kapalı cerrahi girişimler ve şiddetli mesane kontraktürlerinde augmentasyon sistoplastisi (mesane kapasitesini artırıcı cerrahi girişimler) uygulanabilir. Tüberküloza bağlı orşit ve epididimit tedaviye cevap vermez veya skrotuma fistülize olursa epididimektomi ya da orşiektomi gerekebilir.

Takip

Tedavinin tamamlanmasından sonraki 3., 6. ve 12. aylarda hastalar görülmeli, idrar kültürleri yapılmalı ve aside dirençli bakteriler aranmalıdır. Böbrekler, üreterler ve mesanenin durumu da radyografik çalışmalarla incelenir.