A) PRIMER VUR

Normal koşullarda üreterler yoluyla mesaneye gelen idrar anti reflü mekanizma sayesinde tekrar üst sisteme kaçmaz. Bu anti reflü mekanizmanın en önemli parçasını, mesane duvarını geçtikten sonra, mesane mukozası altında bir süre seyreden, üreterin submukozal parçası oluşturur.

Normalde mesane idrarla dolarken ( dinlenme veya dolma safhasında içindeki basınç en fazla 10 cm su (H2O) ya kadar çıkar ) ve işeme sırasında (mesane içi basıncı en yüksek seviyesine yani 40 cm H2O ya çıkar ) değişik basınçlar altında kalan üreterlerin alt (distal ) kısmı kapanarak idrarın yukarı kaçmasını engeller. Submukozal üreter boyunun, üreter çapının 4-5 misli olması halinde reflü olmayacağı iddia edilmektedir.

VUR çocuk yaş grubunda en sık rastlanan üriner enfeksiyon sebebidir. Normal bireylerde üriner sisteme dışa genital sistemden yukarıya doğru (asandan) yolla sürekli mikroorganizmalar ulaşır. Üriner sistemin bu enfeksiyon etkenlerine karşı en etkili savunma silahı, bir seferde içindeki tüm idrarı boşaltmasıdır. VUR’ da her işemede artan mesane içi basınç nedeniyle idrarın bir kısmı üreterler yoluyla üst sisteme kaçar. Dışarı atılamayan bu idrar içindeki mikroorganizmalar çoğalarak, üriner enfeksiyona yol açar. Basınçla yukarı çıkan idrar; bir yandan böbrek içindeki tüpleri (pelvikalisiyel sistemi) genişletip, böbrek parankimini incelterek fonksiyonunu bozarken, daha da önemlisi, bu enfekte idrarın, basınçla böbrekte ki toplayıcı kanalların içine geçmesi (intrarenal reflü) parankimde nedbeleşmeye (skarlara) yol açar.

Bu yolla VUR’ un en istenmeyen ama beklenen sonucu olan kronik pyelonefrit ortaya çıkar. Çocuk yaş gurubundaki kronik pyelonefritlerin en sık sebebi VUR’dur.

VEZİKOÜRETERAL REFLÜ

TANI

Hikayede (anamnezde) sürekli tekrarlayan üriner enfeksiyon öyküsü vardır. Fizik muayenede özellik saptanamaz. VUR’un kesin tanısı ve derecelendirilmesi yukarıdaki resimde gösterildiği gibi mesaneye kateter konulup mesane içine boyalı madde verilerek yapılan işeme sistografisi (voiding sistourethro graphy VCUG) ile konulur.

VEZİKOÜRETERAL REFLÜ Derecelendirme, tedavinin planlanması ve izleme açısından önemlidir.
I.derece: Sadece üreter alt ucuna reflü vardır.
II.derece: Kalislere kadar tüm sisteme reflü var ancak üreterlerde genişleme (dilatasyon) yoktur.
III. derece: Tüm sisteme reflü ile birlikte dilatasyon vardır. Papillalar görülür (kalislerin kadeh yapısı bozulmamıştır).
IV. derece: Dilatasyon daha da artmıştır. III’ ten en önemli farkı papillalara ait görüntüler kaybolmuştur (kalisler küntleşmiştir).
V. derece: Pelvikalisiyel dilatasyon ve ileri derecede kalisiyel küntleşme ile birlikte üreter de genişlemiş ve kıvrımlı bir hal almıştır.

VEZİKOÜRETERAL REFLÜ
VEZİKOÜRETERAL REFLÜTanı konduktan sonra, özellikle bilateral reflülü olgularda, böbreklerin yapı ve fonksiyonlarının değerlendirilmesi gerekir. Glomerüler filtrasyon hızının saptanması o andaki fonksiyonun bilinmesi ve izleme açısından önemlidir.

DMSA böbrek sintigrafisi parankim skarlalarını en iyi gösteren yöntemdir.

TEDAVİ

Komplikasyonların önüne geçebilmek amacıyla VUR’da tedavi süratle planlanmalıdır.

Genel olarak VUR tedavisinde 2 önemli görüş vardır. Özellikle skarın oluşmadığı düşük dereceli reflülerde çocuk hekimleri genellikle tutucu (konservatif) yaklaşımı tercih ederken ürologlar daha sürratli ve invaziv girişimi tercih ederler. Konservatif yaklaşımda amaç uzundönem çocuğu düşük dozlu antibiotik koruması altında tutmak prensibine dayanır. Bu yolun dezavantajı ortalama 10 sene gibi bir dönemde çocuğa devamlı olarak antibiotiklerin verilmesinin vücutta yaratacağı yan etkiler ve ilaç kullanımının maliyetidir. Buna mukabil cerrahi yaklaşımın başarıları % 80 lerin üzerinde olup hemen müdahale sonrasında reflü düzelmektedir.

Konservatif yaklaşımda; I. ve II. derece reflüde öncelikle idrarda infeksiyon bulguları saptandığında idrar kültür ve antibiyogramına göre antibiyoterapi uygulanmalı, sonrasında antibiyotik kesildikten sonra, trimetoprin + sulfametaksazol ile düşük doz antibiyotik tedavisi ile profilaksiye uzun süre devam edilmelidir. Enfeksiyonun ortadan kalkması ile birkaç ay içinde reflü de kendiliğinden kaybolabilir. Ancak bu tedaviye rağmen kaybolmayan I. ve II. derece reflüler ile daha ileri derecedekilerde cerrahi girişim gereklidir.

CERRAHİ YAKLAŞIM

Günümüzde cerrahi iki farklı yöntemle uygulanmaktadır:
A. Minimal invaziv teknikler
B. İnvaziv teknikler

Subüreteral Teflon Enjeksiyonu (STING)
Minimal invaziv bir yöntem olan sistoskop ile mesaneye girilerek özel bir iğne aracılığıyla üreter orifisinin altına birkaç diziyem sıvı teflon enjekte edilir. Bu yöntemle bir yandan üreter arka duvarı desteklenerek kapak (valve) mekanizmasının daha iyi çalışması sağlanırken, diğer yandan, işeme sırasında mesane kası (detrusör ) kasılırken boyu kısaldığı iddia edilen submukozal üreter parçasının, hareket etmesi önlenerek kısalmaması sağlanır. Bu yöntemle %75 – 80 başarı sağlandığı bildirilmiştir. Aynı yöntemle teflon dışında başka materyallerde kullanılabilmektedir. Günübirlik bir müdahale olan bu işlemden hemen sonra hasta hastaneden ayrılabilir. Herhangi bir bakıma ihtiyacı yoktur. Başarısız kalına durumlarda tekrarlanabilir. Özellikle I. ve II. dereceli reflülerde başarı şansı daha yüksektir.

Üretero Neosistostomi (üreterovezikal bileşkenin yeniden düzenlenmesi)
İnvaziv bir müdahale şekli olan ve değişk yöntemlerle yapılabilen bu cerrahi teknikte ortak amaç; üreterin submukozal parçasını uzatmaktır. Kapalı Laparoskopik teknikle veya açık cerrahi tekniklerle işlem yapılabilir. Açık cerrahi teknikler içinde en çok kullanılanı Cohen’ in transtrigonal üreter reemplantasyon ameliyatıdır. Bilateral VUR’ da uygulanan bu yöntemde, hazırlanan üreterler mukoza altında oluşturulan yeni tünellerden geçirilirerek karşı tarafta mesaneye ağızlaştırılır. Yöntemin başarı şansı %80 – 85 civarındadır.

B) SEKONDER VUR

Bazı durumlarda üreterovezikal bileşke normal olmasına rağmen sonradan VUR ortaya çıkabilir.

Sekonder VUR’un en sık sebebini infravezikal obstrüksiyonlar oluşturur (nöroje mesane, posterior üretral valv, travmatik üretra striktürleri gibi). VUR’un sonucu olan üriner enfeksiyon, bazen kendisi VUR sebebi olabilir. Herhangi bir yolla mesaneye ulaşan enfeksiyonun, mesane mukozası ve submukozal üreterde oluşturduğu enflamasyon, bunların kalınlaşıp sertleşmesine yol açarak antireflü mekanizmayı bozabilir. Bu nedenle VCUG çekilmeden önce üriner enfeksiyon varlığı araştırılmalı, eğer varsa tedavisi yapılıp üriner enfeksiyonun ortadan kalktığı saptandıktan en az bir hafta sonra çekilmelidir. Obstrüksiyona bağlı reflülerde öncelikle esas patoloji giderilmeli buna rağmen reflü devam ederse cerrahi girişim uygulanmalıdır .